推廣安寧療護面臨法律政策社會觀念等諸多障礙
安寧療護進入醫(yī)保是實現(xiàn)緩和醫(yī)療關(guān)鍵因素
對話動機
經(jīng)過社會各界人士的推動,緩和醫(yī)療(安寧療護)已經(jīng)在我國部分地區(qū)推開試點,已經(jīng)有超過3萬人簽署了生前預(yù)囑,選擇安寧療護。但在全社會推廣安寧療護,仍有很長一段路要走。
那么,對于安寧療護,實踐中存在著法律政策、社會觀念、醫(yī)療服務(wù)提供能力等方面的障礙,是否需要出臺專門法,保障醫(yī)療機構(gòu)實施安寧療護?圍繞這些問題,《法制日報》記者與專業(yè)人士進行了對話。
對話人
北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會會長 羅點點
《法制日報》記者 陳 磊
每年約500萬人經(jīng)歷臨終狀態(tài)
記者:北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會自成立以來,一直在普及生前預(yù)囑,推動緩和醫(yī)療(安寧療護)在我國落地實施。可以說,這一目標已經(jīng)初步實現(xiàn),不但全國政協(xié)就此問題進行了專題調(diào)研并“推進安寧療護工作”,而且主管部門也針對安寧療護出臺政策和配套文件,推動在全國一些地方開展安寧療護工作試點。目前,各地安寧療護中心已經(jīng)紛紛建立。此外,截至目前,已經(jīng)有超過3萬人簽署了生前預(yù)囑,選擇安寧療護。
但從目前來看,在全社會推廣安寧療護,仍有很長一段路要走。畢竟,在推廣緩和醫(yī)療過程中,使患者了解、接受、選擇緩和醫(yī)療,實踐中存在著法律政策、社會觀念、醫(yī)療服務(wù)提供能力等方面的障礙。
羅點點:對緩和醫(yī)療需求的判斷,一般來源于年人口死亡率(數(shù))、老齡化和危及生命疾病的患病(死亡)率(數(shù))。癌癥發(fā)病率雖然也是指標之一,但不是唯一指標。我掌握的有關(guān)數(shù)據(jù)是,中國年死亡人數(shù)將近1000萬人。慢病在全部死因中占比高達86.6%,每年大約有500萬人經(jīng)歷臨終狀態(tài)。這可以作為我們推廣緩和醫(yī)療的背景數(shù)據(jù)。
上面提到的所有方面的障礙,在某種程度上,都是推行緩和醫(yī)療時需要克服的。但根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議和世界緩和醫(yī)療推行的經(jīng)驗,政府是否切實負起責任、是否作為緩和醫(yī)療的推行主體則是最重要的因素。
緩和醫(yī)療幫助人們盡量無痛苦、有尊嚴地離世,這是公民的一項基本權(quán)利,而是否將其納入國家保障制度,是這項基本權(quán)利是否能實現(xiàn)的最關(guān)鍵因素。
近年來,國家層面已經(jīng)出臺了一些政策,但緩和醫(yī)療何時能真正在全國落地、到位還不好說。到位的標志包括但不限于:通過購買服務(wù)的方式建立全國生前預(yù)囑注冊中心,將緩和醫(yī)療納入國家醫(yī)保支付范圍,制定相應(yīng)的法律和教育、培訓(xùn)、職業(yè)制度等作為保障。
推行安寧療護可有多種保障方式
記者:每一個生命都應(yīng)該被尊重,特別是在生命即將走到終點時,應(yīng)該有權(quán)利選擇怎樣被對待。北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會倡導(dǎo)的生前預(yù)囑,就是希望患者在住院后可以要求醫(yī)療機構(gòu)提供緩和醫(yī)療。
但有觀點認為,如果這份生前預(yù)囑在醫(yī)院使用時遭到患者家屬不認可,是會引發(fā)醫(yī)療糾紛的。因此,一個非常重要的問題是,生前預(yù)囑作為患者本人在意識清醒的狀態(tài)下表達明確的意愿,須有法律上的約束力,同時必須明確醫(yī)療機構(gòu)據(jù)此實施安寧療護時不能再承擔法律上的責任。
羅點點:從世界范圍來看,使用生前預(yù)囑并保障其有效有多種(法律和非法律)方式。
比如美國和我國臺灣地區(qū)都是通過專門法來規(guī)范生前預(yù)囑的使用。但也有許多國家和地區(qū)并沒有出臺專門法,生前預(yù)囑和緩和醫(yī)療的推行仍然順暢。比如日本是由厚生省以臨床操作指引的方式規(guī)定,臨床醫(yī)生在接診病人的第一時間要了解患者對終末期的要求,并將其放入病人檔案實行病案級管理。
日本人特殊的因國土狹小產(chǎn)生的“不給別人添麻煩的”文化心理,加上針對老年人的比較周全的介護保險制度,是只需用專業(yè)人員的職業(yè)規(guī)范就可保證生前預(yù)囑和緩和醫(yī)療比較順暢推行的前提。
記得我們考察時曾問日本的醫(yī)院管理者,在日本大約有多少人選擇臨終放棄過度搶救,不使用生命支持系統(tǒng)。后來得知,日本人幾乎不會在疾病不可治愈的臨終狀態(tài)時選擇使用人工方式支持生命。如果因特殊原因有這種需要則要提前申明,而國家醫(yī)保制度拒付所有費用,需病人本人全額付款。
再比如我國香港地區(qū),政府組織的咨詢小組在對全世界的基本情況做了透徹的調(diào)研后,建議香港特區(qū)政府在不違反現(xiàn)有法律的情況下,以政府為主體,以慈善公益機構(gòu)為助力,推行生前預(yù)囑和緩和醫(yī)療。就我們目前的認知,香港地區(qū)的經(jīng)驗非常值得我們借鑒。
生前預(yù)囑法律效力亟需提高
記者:一種新的做法要在我國落地生根,需要考慮本土的傳統(tǒng),并以適當?shù)姆绞脚c傳統(tǒng)相結(jié)合。而我國的特點之一,就是屬于成文法國家,國家通過制定系統(tǒng)的法律法規(guī)對社會利益進行調(diào)整。我們是否應(yīng)該建議出臺專門法,保障醫(yī)療機構(gòu)實施安寧療護?
羅點點:承上思路,我國大陸公民擁有和使用生前預(yù)囑“我的五個愿望”不違反任何現(xiàn)行法律。不僅如此,我國憲法中規(guī)定對公民健康生命權(quán)的有關(guān)條款,以及2009年12月通過、2010年7月1日起實施的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》,臨床上一直實行的保障患者知情同意權(quán)的告知和簽字制度,對此都是支持和認同的。
我們現(xiàn)在需要做的是,提高生前預(yù)囑的法律效力。對此,我們現(xiàn)在還不能通過公證的方式實現(xiàn)。我國公證事項是有“清單”的,而“生前預(yù)囑”既不是遺囑,也不在可公證項目清單上。我們咨詢的結(jié)果是:生前預(yù)囑屬于不能公證事項。
是否應(yīng)在將來通過專門法來保障生前預(yù)囑的完整法律效力,圈內(nèi)多有爭論。我們認為,既然能在憲法和法律的范圍內(nèi)開展工作,就不必等待專門法出臺。
記者:對于疾病狀況的判斷,家屬其實并沒有優(yōu)勢,畢竟大多數(shù)家屬并不掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識,難以做出專業(yè)的判斷；其次,家屬基于傳統(tǒng)的親情、倫理,難以承受非積極治療所帶來的心理負擔。從這個角度上看,我們還是應(yīng)該將判斷是否適用安寧療護的權(quán)利交給專業(yè)人士,也就是醫(yī)生,由醫(yī)生依據(jù)臨床操作指南確定的標準進行評估、判斷。
羅點點:判定患者是否應(yīng)該進入緩和醫(yī)療,是一個應(yīng)由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員解決的醫(yī)學(xué)專業(yè)問題。各國的臨床指引中有不同表述,但這對專業(yè)人員來說,不是一個高難度而是應(yīng)該掌握的臨床技術(shù)。北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會倡導(dǎo)的“我的五個愿望”的填寫聲明中,也明確地指出了這一點。
